Me on Google+ Formulir Pendaftaran Ujian Paket C online

    PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
(PKBM) RISTEK NUSANTARA

JL.Percetakan Negara 7 No.1 Telp .021930883756 , 08161404440 Jakarta pusat 10570

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PAKET (ONLINE)

1.  Kolom yang bertanda * harus diisi.
2.  Setelah melakukan pengisian data. Silakan konfirmasi Telpon atau SMS ke:
    
087780320246 (XL), 081213589558 (Simpati), 08161404440
     (Mentari)
, WeChat/WhatsApp 6287780320246
    BBM 28074820 
Nama lengkap *
Tempat tanggal lahir
Jenis Kelamin *
Agama *
Alamat Lengkap *

No. Telp/ HP *
(Dua Nomor atau lebih, termasuk nomor orang yang serumah tinggal dengan anda).

Nama Ayah *
(sesuai nama di ijazah terakhir)
Pendidikan terakhir anda *
(Contoh: SD, SMP, MI, MTs dll)

*)Jika mengambil Paket A, isi dengan TIDAK ADA
Tahun lulus
* (Tahun lulus pendidikan terakhir)

*)Jika mengambil Paket A, isi dengan TIDAK ADA
Pilihan program belajar * Paket A setara SD
Paket B setara SMP
Paket C IPS setara SMA IPS
Paket C IPA setara SMA IPA
Pilihan kelas * Reguler (Belajar tiap Sabtu/Minggu)
Jarak Jauh .
Belajar sendiri di rumah.
Upload file Foto *
(Foto harus menggunakan baju putih berkerah dengan latar belakang merah.  Foto akan digunakan untuk ijazah.)
 *(harus ada)
Upload File (Scan) Ijazah Terakhir *
(Ijazah Bagian depan dan SKHUN ).
  *(harus ada)
  
*(harus ada)
   
Email Address:
*)Kosongkan jika tidak ada alamat email
Pertanyaan anda
*) Isilah dengan cermat. setelah selesai klik SUBMIT FORM di bagian bawah formulir ini!